Hen phế quản

1. Đại cương

- Hen phế quản là bệnh viêm mạn tính đường hô hấp và có xu hướng ngày càng tăng ở nước ta và thế giới. Theo kết quả nghiên cứu của WHO (1995) trên thế giới có khoảng 160 triệu người mắc bệnh hen, con số này hiện hay là 300tr người. Dự báo đến 2025 số người mắc bệnh hen sẽ là 400tr.
- Ở Việt Nam chưa có số liệu chính xác số người mắc hen nhưng ước chừng khoảng 5% ở người lớn và 7 - 7% ở trẻ em.

2. Định nghĩa
- Hen phế quản là một trạng thái viên mạn tính đường dẫn khí gây ra những đợt ho, khò khè, ứ khí phổi và tái đi tái lại, làm cho phế quản trở nên nhạy cảm với các yếu tố có tính kích thích (một số dị nguyên, không khí lạnh, vận động thể lực, hóa chất,...). Khi tiếp xúc với các chất trên, các phế quản co thắt, phù nề chứa đầy chất nhầy và tăng đáp ứng làm hạn chế khí lưu thông qua khí quản. Tình trạng này có thể phục hồi tự nhiên hay dưới tác dụng của thuốc (GINA 2006)
- Hen là 1 bệnh không đồng nhất, thường đặc trưng bởi viêm mạn tính đường hô hấp. Hen phế quản thường được xác định bởi lịch sử của triệu chứng đường hô hấp như: khò khè, khó thở, tức ngực và ho mà nó biến đổi theo thời gian và cường độ, cùng với sự hạn chết luồng thông khí thở ra (GINA 2014)

3. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi
- Hen phế quản là một bệnh có rất nhiều nguyên nhân gây nên, các nguyên nhân này có thể ngay trong cơ thể (nội sinh), có thể là tác nhân từ môi trường bên ngoài (ngoại sinh). Các yếu tố được xem là nguyên nhân gây hen phế quản được chia làm 2 loại đó là các yếu tố liên quan đến nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố khởi  phát cơn hen.

• Các yếu tố nội sinh: di truyền, dị ứng, tính đáp ứng đường thở, phái tính, chủng tộc.
• Các yếu tố ngoại sinh: dị ứng nguyên ngoài trời, dị ứng nguyên trong nhà, mẫn cảm từ nghề nghiệp, hút thuốc lá thụ động, nhiễm trùng đường hô hấp, béo phì, nhiễm virus trong những năm đầu đời

4. Bệnh học
Sự tắt nghẽn đường dẫn khí do 3 hiện tượng sau:

• Co thắt phế quản: co thắt cơ trơn, xuất hiện nhanh, ngắn,được điều trị bằng các thuốc dãn phế quản.
• Phù nề niêm mạc phế quản do viêm: xuất hiện chậm hơn, kéo dài hơn, điều trị bằng kháng viêm steroid (corticoid)
• Tăng tiết nhầy: chưa có điều trị đặc hiệu.

5. Lâm sàng
5.1. Tiền triệu: dị ứng (ngứa mắt, ngứa mũi, chảy nước mắt), ho, tức ngực
5.2. Triệu chứng cơ năng:
- Cơn khó thở: từng cơn, khò khè, khó thở thì thở ra, nặng ngực và thường tăng về đêm và sáng sớm, tái diễn nhiều lần nhất là khi tiếp xúc với các kích thích (các yếu tố khởi phát cơn hẹn). Trong cơn khó thở, lồng ngực bệnh nhân căng, các cơ hô hấp nổi rõ, mặt tím tái, nói ngắt quãng. Cơn khó thở có thể kéo dài vài phút đến vài giờ, có khi kéo dài cả ngày không dứt. Cơn khó thở có thể tự khỏi hoặc giảm đi và hết nhanh chóng sau khi dùng thuốc cắt cơn. Sau cơn khó thở là 1 trận ho và khạc đàm trắng, quánh dính.
- Tức ngực: trong cơn khó thở có cảm giác nghẹn hoặc như bị thắt chặt lồng ngực.
- Ho: không đặc trưng cho hen phế quản, thường ho về đêm, lúc đầu ho khan, sau đó ho có đàm, có thể ho dai dẳng kéo dài.
5.3. Triệu chứng thực thể:
- Co thắt phế quản: làm hẹp đường thở đặc trưng bới tiếng ran rít. Có thể chia làm 3 mức độ:

• Co thắt phế quản nhẹ: chỉ nghe ran rít ở thì cuối thì hít vào gắng sức.
• Co thắt phế quản trung bình: nghe ran rít cả 2 thì.
• Co thắt phế quản nặng: có thể không nghe ran rít. Ran ngáy nếu có ứ động đàm nhớt, trường hợp bội nhiễm có ran ẩm 2 thì.

Ran rít

Ran ngáy

Ran ẩm

- Tần số thở: nhịp thở tăng, thở gấp
- Rì rào phế nang giảm.
- Vẻ mặt lo lắng, sợ hãi do thiếu oxy não.
- Tím da và đầu chi là dấu hiệu nặng của hen.
- Co kéo cơ hô hấp phụ, cơ ức đòn chũm, hõm ức, lồng ngực căng  phồng.
- Gõ phổi vang hơn bình thường, vùng đục trước tim giảm hay mất, rung thành còn bình thường hay giảm nhẹ.
- Các dấu hiệu khác: nhịp tim nhanh, mạch nghịch hoặc tăng huyết áp là dấu hiệu nặng của bệnh.

6. Cận lâm sàng
- Chụp X - quang tim phổi: tìm những yếu tố thúc đẩy cơn hen như viêm phồi, lao phổi, tràng khí màng phổi, tràn dịch màng phổi.
- Công thức máu: bạch cầu tăng do stress của cơn khó thở, sử dụng corticoid liều cao trước đó, nhiễm trùng hô hấp trước đó.
- Đàm: có màu xanh, có nhiều tế bào ái toan.
- Ion đồ: sử dụng thuốc dãn phế quản có tác dụng phụ làm hạ kali máu.
- Khí máu động mạch: chỉ định trong cơn hen cấp, khi có dấu hiệu suy hô hấp. Chú ý sự biến động của PaCO2
- Điện tâm đồ (ECG): nhịp nhanh, sự thay đổi đoạn ST, sóng T không đặc hiệu.
- Chức năng hô hấp: tắc nghẽn đường phổi có phục hồi.

7. Chẩn đoán hen
Có thể nghĩ đến hen phế quản khi có một trong những dấu hiệu hoặc triệu chứng sau:

• Tiếng thở khò khè, nghe phổi có tiếng ran rít khi thở ra.
• Tiền sử có một trong các triệu chứng sau: ho thường tăng về đêm, khó khè tái phát, khó thở tái phát, nặng ngực.
• Các triệu chứng nặng về đêm làm người bệnh thức giấc.
• Các triệu chứng xuất hiện hay nặng lên theo mùa.
• Trong tiền sử mắc các bệnh: chàm, gia đình có người bị hen, các bệnh dị ứng khác.
• Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khi có tiếp xúc với các yếu tố khởi phát hen.
• Đáp ứng tốt cá thuốc dãn phế quản.
• Test phế quản dương tính: đo trước và sau khi hít dãn phế quản tác dụng ngắn, FEV1 tăng trên 12% hay hơn 200ml ( tắc nghẽn đường thở có phục hồi)

8. Điều trị
8. 1. Mục tiêu điều trị:

• Hạn chế tối đa xuất hiện triệu chứng (giảm hẳn các triệu chứng nhất là về đêm)
• Hạn chế đến mức thấp nhất các đợt hen cấp.
• Giảm tối đa các cơn hen nặng phải đến bệnh viện cấp cứu.
• Tránh tác dụng phụ của thuốc điều trị hen.
• Bảo đảm các hoạt động bình thường cho người bệnh.
• Giữ chức năng hô hấp gần như bình thường (PEF > 80%)

8.2. Các thuốc điều trị hen phế quản

- Thuốc cắt cơn: làm dãn các đường thở để giảm các triệu chứng. Phải dùng khi cần cắt các triệu chứng. Khi dùng phải đợi 1 - 2 phút giữa các nhát xịt để đảm bảo thuốc vào trong phổi.

- Thuốc ngừa cơn: làm giảm phù nề đường thở, giảm hiện tượng tăng đáp ứng đường thời. Phải dùng mỗi ngày dù không có cơn. Thuốc ngừa cơn không giải quyết các triệu chứng cấp. Có thể tăng giảm liều tùy theo mùa trong năm. Dùng đều đặng sẽ ngừa được các đợt viêm cấp.

- Các nhóm thuốc hay dùng: thuốc dãn phế quản, thuốc kháng viêm steroid, thuốc giảm phản ứng phế quản, thuốc dự phòng kiểm soát hen

- Thuốc cắt cơn:

• Kích thích beta 2  tác dụng ngắn (SABA)
• Corticoide đường toàn thân
• Ipratropium bromide
• Theophylline
• Sulfate magne

- Thuốc ngừa cơn:

• Corticoid dạng hít (ICS)
• Kích thích beta 2 tác dụng dài (LABA)
• Leucotriene modifier
• Theophylline phóng thích chậm.
• Anti - IgE (khi dị ứng thì IgE thường tăng cao)

8.3. Điều trị ngăn ngừa đợt kịch phát

- Kiềm soát các yếu tố khởi phát cơn hen

• Giảm phơi nhiễm với các dị nguyên trong nhà
• Tránh khói thuốc là
• Tránh yếu tố gây bệnh
• Phát hiện các yếu tố kích thích nơi làm việc
• Tìm vai trò của nhiễm trùng trong hen
• Lưu ý tránh các thuốc: aspirin, NSAID, ức chế beta... kể cả dạng dùng tại chỗ

- Năm bước điều trị hen phế quản theo mục tiêu kiểm soát:

• Bước 1: không phải phải điều trị hàng ngày, dùng SABA khi có triệu chứng
• Bước 2: cần corticoid liều thấp.
• Bước 3: khi không hiệu quả ở bước 2 hay bệnh nhân cần thuốc cắt cơn hàng ngày  thì dùng ICS liều trung bình hay cao hoặc ICS kết hợp với LABA hoặc ICS kết hợp theophyline.
• Bước 4: ICS kết hợp với LABA hay ICS liều thấp - trung bình kết hợp với theophyline sử dụng dài.
• Bước 5: dùng corticoid uống để kiểm soát triệu chứng.

8.4. Điều trị cơn hen phế quản

• Cho thở oxy nhằm đặt SpO2 > 90%
• Thuốc dãn phế quản có tác dụng nhanh dạn phun khí dung, tiêm dưới da, tiêm mạch.
• Corticoid đường toàn thân (uống, tiêm mạch)
• Kháng sinh khi có bội nhiễm.

9. Tiến triển và biến chứng
Tùy vào cơ địa mỗi người, có người bệnh ổn định lâu dài, không xảy ra cơn kịch phát. Nhóm bệnh nhân khác lại xảy ra cơn kịch phát liên tục. Các trường hợp hen không được kiểm soát tốt, có thể tử vong do suy hô hấp trong cơn kịch phát cấp tính, hoặc diễn tiến lâu ngày thành bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

10. Giáo dục người bệnh
Giáo dục bệnh nhân là chìa khóa dẫn đến thành công trong việc quán lý và phòng ngừa hen phế quản

• Dùng đúng thuốc, đúng liều lượng
• Phân biệt được thuốc cắt cơn, thuốc ngừa cơn
• Tránh yếu tố làm khởi phát cơn hen
• Các triệu chứng nặng của hen và cách xử trí
• Đến bệnh viện khi cần thiếu

Lưu ý: tất cả các bệnh nhân hen phế quản phải luôn đem theo bên mình thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh (kích thích beta 2) dạng xịt, đề phòng cơn kịch phát cấp tính hen phế quản.