Viêm phổi

1. Định nghĩa
1.1. Viêm phổi: là tình trạng viêm cấp tính hay mạn tính nhu mô phổi do tác nhân vi sinh vật. Loại trừ những trường hợp viêm phổi do nguyên nhân dị ứng - miễn dịch, do tác nhân vật lý hay hóa học.

1.2. Viêm phổi cộng đồng (CAP): viêm phổi xuất hiện trên bệnh nhânkhông nhập viện hay sống trong viện điều dưỡng trong thời gian 2 tuần trước khi xuất hiện triệu chứnng viêm phổi.

1.3. Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HCAP): viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng nhưng được can thiệp như trong bệnh viện:

• Viêm phổi tại nhà dưỡng lão, viện điều dưỡng.
• Nằm viện >= 2 ngày trong vòng 3 tháng.
• Điều trị truyền dịch tại nhà kể cả kháng sinh.
• Lọc máu trong vòng 1 tháng.
• Chăm sóc vết thương tại nhà.
• Thành viên trong gia đình có người nhiệm vi khuẩn đa kháng thuốc.
• Bệnh làm suy giảm/ điều trị làm suy giảm miễn dịch.

1.4. Viêm phổi bệnh viện (HAP): viêm phổi mắc phải sau khi nhập viện > 48h, được phân thành viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm (khi thời điểm xuất hiện viêm phổi < 5 ngày sau khi nhập viện) và khởi phát muộn (khi thời điểm xuất hiện viêm phổi > 5 ngày sau khi nhập viện).

1.5. Viêm phổi điển hình và không điển hình:
1.5.1. Viêm phổi điển hình

• Là viêm phổi gây ra bởi vi khuẩn như: Streptococcus pneumoniae, Hemophillus influezae, Klebsiella pneumoniae.
• Khới phát ban đầu thường lá cấp tính với sốt cao, lạnh run, ho khạc đàm mủ có thể lẫn máu, đau ngực kiểu màng phổi.
• Khám lâm sàng thấy hội chứng đông đặc. (do trong phế nang chứa đàm mủ thay vì là khí như bình thường)
• Công thức máu thấy bạch cầu tăng cao với tế bào đa nhân trung tính chiếm đa số.
• X - quang phổi ghi nhận hình ảnh đông đặc với khí ảnh phế quản.

* Viêm mủ
Mủ viêm là xác bạch cầu, xác vi khuẩn, mô chết.
Còn do virus gây ra thì không viêm mủ. Nên sốt do virus thường là 37.5 - 38.5oC. Hiếm khi lên 39oC

* Hội chứng đông đặc
Khi khám
+ Gõ: đục
+ Bệnh nhân kêu lên: không còn run do âm không cộng hưởng được.
+ Ông nghe: không nghe tiếng rì rào phế nang, mà nghe tiếng rít (! có đúng không, khi ran rít là của hen phế quản)

* Bạch cầu
Chia làm 3 loại:
1. Hạt
2. Mono bào:
+ Đa nhân trung tính
+ Ái toan (acid): do nấm, ký sinh trùng
+ Ái kểm (base): dị ứng
3. Lipho bào.
Khi cấp tính thì bạch cầu đa nhân trung tính tăng - Khi mạn tính: lipho tăng.

* Đau ngực kiểu màng phổi
???


1.5.2. Viêm phổi không điển hình

• Gây ra bởi vi khuẩn như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonia, Legionella pneumophia, virus.
• Khởi phát từ từ, sốt nhẹ, ho khan, kèm theo nhiều triệu chứng toàn thân hơn là triệu chứng hô hấp.
• Công thức máu thấy bạch cầu bình thường hay chỉ tăng nhẹ.
• Hình ảnh X - quang không thấy tổn thương đông đặc

Như vậy, viêm phổi điển hình hay không điển hình là đề cập đến tác nhân gây bệnh có điển hình hay không điển hình chứ không phải là bệnh cảnh lâm sàng có điển hình hay không điển hình.

2. Yếu tố thuận lợi gây viêm phổi

• Thời tiết lạnh
• Cơ thể suy yếu, còi xương, già yếu
• Nghiện rượu
• Chấn thương sọ não, hôn mê
• Mắc bệnh phải nằm điều trị lâu
• Bệnh tai mũi họng: viêm xoang, viêm amidan
• Bệnh tắc nghẽn đường hô hấp.

3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán xác định viêm phổi
3.1.1. Lâm sàng.
Triệu chứng cơ năng:

• Sốt cao lạnh run
• Ho khạc đàm mủ
• Đau ngực kiểu màng phổi

Triệu chứng thực thể:

• Hội chứng nhiễm trùng.
• Hội chứng đông đặc kèm ran nổ khi khám phổi.

3.1.2. Cận lâm sàng:

• Công thức máu: có tăng bạch cầu, ưu thế tế bào đa nhân trung tính.
• Triệu chứng X - quang: hình ảnh viêm phổi thùy, phế quản phế viêm
• Hình ảnh tăng đậm độ trên X - quang lồng ngực được tạm xem là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán viêm phổi.

3.2. Chẩn đoán độ nặng của viêm phổi.
Chẩn đoán độ nặng viêm phổi cộng đồng nhắm:

• Quyết định nơi chốn điều trị: ngoại trú, nội trú hay khoa ICU.
• Kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm.

3.3. Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi
3.3.1. Dựa vào  yếu tố nguy cơ:

• Vi khuẩn Streptococcus pneumoniae. Yếu tố nguy cơ: Nam giới, tuổi < 2 hoặc > 65. Thói sinh sinh hoạt: nghiện rượu nặng, hút thuốc lá. Bệnh đồng mắc: bệnh gan mạn, bệnh thận mạn, suy tim ứ huyết, suy dinh dưỡng, bệnh tâm thần, COPD, suy giảm hệ miễn dịch, nhiễm HIV, ghép cơ quan.
• Vi khuẩn Haemophilus influenzae: Bệnh phổi mạn tính. Bệnh ác tính. Nhiễm HIV. Nghiện rượu. Hút thuốc lá.
• Vi trùng Gram âm: Sống trong nhà điều dưỡng. Bệnh tim phổi căn bản. Bệnh nội khoa đồng thời. Mới điều trị kháng sinh.
• Pseudomonas aeruginosa: Dùng corticoid trên 10 ngày. Điều trị kháng sinh phổ rộng > 7 ngày trong tháng qua. Suy dinh dưỡnng. Bệnh phổi cấu trúc (giãn phế quản, xơ nang)

3.3.2. Dựa vào cận lâm sàng:

• Xét nghiệm đàm: nhuộm gram (cho kết quả nhanh), nuôi cấy, kháng sinh đồ (cho kết quả lâu: vài ngày).
• Nước tiểu: tìm kháng nguyên trong nước tiểu đối với Mycoplasma pneumoniae.

4. Biến chứng

• Suy hô hấp
• Nhiễm trùng huyết và sock nhiễm trùng.
• Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: thường do nguyên nhân tụ cầu.
• Xẹp 1 bên thùy phổi.
• Áp xe phổi.
• Tràn dịch màng phổi.
• Tràn mủ màng phổi.
• Viêm màng ngoài tim.

5. Điều trị.
5.1. Nguyên tắc điều trị chung

• Nghỉ ngơi.
• Bù dịch: khuyên bệnh nhân phải uống nước nhiều, nếu không uống được phải bù nước bằng truyền đường tĩnh mạch. Bệnh nhân bị viêm phổi ngoài việc ăn uống kím, còn bị mất nước nhiều hơn bình thường do tăng nhịp thở, tăng mất nước qua da do sốt. Ngoài ra bù dịch còn giúp loãng đàm, giúp bệnh nhân dễ khạc đàm, giảm triệu chứng khó thở.
• Thuốc ho khi bệnh nhân ho khan nhiều. (ho là phản xạ, tống đàm nhớt cặn trong phổi ra)
• Vật lý trị liệu hô hấp khi: tăng tiết phế quản, rối loạn phản xạ ho, khi đặt nội khí quản.
• Thở oxy trong giảm oxy máu.
• Phòng ngừa thuyên tắc động mạch phổi.
• Thở máy sớm khi có dấu hiệu suy hô hấp xuất hiện.

5.2. Điều trị đặc hiệu: dùng kháng sinh
Nguyên tắc điều trị kháng sinh:

• Cần điều trị trong 8 giờ đầu nhập viện.
• Nhuộm gram giúp hướng nhanh đến điều trị.
• Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt bệnh nhân có bệnh căn bản nặng hay rối loạn miễn dịch.
• Bắt đầu với đường tiêm, liều đủ cao. Chuyển sang uống khi cải thiện ho, hết khó thở, hết sốt 2 lần cách nhau 8 giờ và bệnh nhân uống được.
• Thời gian điều trị tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng và X - quang.
• Phế cầu và vi khuẩn khác: 7 -10 ngày.
• Viêm phổi do tác nhân không điển hình: 10 - 14 ngày.
• Bệnh nhân cơ địa ức chế miễn dịch hay dùng corticoid lâu ngày: điều trị trên 14 ngày.
• Sự lựa chọn kháng sinh cũng tùy thuộc vào dịch tễ học và vấn đề kinh tế.

Khi đánh kháng sinh không được. Thì quay lại đọc kháng sinh đồ để tìm ra giải pháp điều trị.

6. Phòng bệnh

• Điều trị tốt ổ nhiễm vùng tai mũi họng: nhất là viêm xoang có mủ, viêm amidan có mủ, viêm họng bằng kháng sinh toàn thân hay khí dung.
• Điều trị những đợt cấp của viêm phế quản mạn bằng kháng sinh uống hay tiêm mạch.
• Loại bỏ những yếu tố kích thích có hại: thuốc lá, thuốc lào.
• Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh.
• Ngày nay, người ta đã chế ra vaccin của nhiều loại virus, vi khuẩn để tiêm phòng.